L’interprétation d’un ECG ne peut se faire qu’après avoir vérifié les critères d’INTERPETABILITE de celui-ci. Ils comprennent 6 éléments appariés deux à deux :

1. Paramétrage de l’électrocardiographe :

Interpréter un électrocardiogramme peut se faire avec différents réglages (vitesse augmentée ou diminuée, amplitude augmentée ou diminuée) afin de mettre en exergue telle ou telle anomalie. Toutefois l’habitude veut que l’on interprète nos tracés avec les réglages suivants :

1. Amplitude : 10 mm/mV

2. Vitesse : 25 mm/s

2. Qualité de la ligne isoélectrique :

La ligne isoélectrique se repère entre les ondes T (repolarisation des ventricules) et P (dépolarisation des oreillettes), au moment où le cœur est électriquement au repos. Celle-ci doit être : 

1. Horizontale 

2. Non parasitée

Il convient de répéter les enregistrements pour y parvenir en éliminant tous les facteurs gênants (débrancher un lit électrique, vérifier la présence de gel sur les électrodes, couvrir un patient frissonnant, etc). Si malgré cela  l’objectif n’est pas atteint il convient de garder ces multiples tracés infructueux preuves d’une absence de résultat malgré notre démultiplication (obligatoire) de moyens.

3. Absence d’inversion des électrodes :

1. Electrodes frontales ou de membres : En simplifiant, on ne devrait trouver une onde P négative qu’en aVR.La présence d’ondes P négatives dans d’autres dérivations doit amener à se poser les questions :

   -  d’un situs inversus, dont le diagnostic reste facile (bruits du cœur à droite) si tant est que le patient ne vous le dise pas…

   - d’un electrodus inversus* (comprenez bien sûr une inversion d’électrodes), dont le diagnostic se fait… en recommençant l’enregistrement et en contrôlant d’une part le bon positionnement des électrodes et d’autre part l’absence d’inversion des câbles électriques (possible sur certains modèles),

   - un diagnostic d’élimination rare : rythme du sinus coronaire, dextrocardie… 

2. Electrodes précordiales

a. L’onde R croit de V1 à V4 (voire V5) et décroit ensuite (sauf dans certains cas d’hypertrophie ventriculaire gauche où elle peut croitre jusqu’en V6).

b. L’onde S croit de V1 à V3 et décroit, voire disparait ensuite.

Le schéma suivant montre l’harmonie de croissance et de décroissance des ondes R et S sur un bon positionnement des électrodes et le dernier  l’absence d’harmonie face à l’inversion des électrodes V2 et V5.

Voici maintenant le tracé de cette patiente avec un calibrage conventionnel : 10 mm/mV et 25 mm/s.

 

Vous reconnaissez tous une tachycardie à complexes fins à 180 par minutes « sans ondes P »… et sa réduction sous Diltiazem (0,25 mg/kg) après échec des manoeuvres vagales.

 

Vous noterez aussi dans ce cas clinique l’intérêt (et le danger) d’utiliser d’autres paramètres d’étallonage. Sur les tracés en 50 mm/s les ondes P sont bien visibles… en fin de QRS (ce qui est vrai dans 47% des cas des tachycardies jonctionnelles [1]), ainsi que les troubles de la repolarisation, fonctionnels ici car disparaissant immédiatement (comme la douleur) après réduction du trouble du rythme.

1. Coeur et urgences. Journées scientifiques de SAMU de France, Nice 2006, 131-58. Société Française d'Editions Médicales 2007.

 

* Dans la série "rendons à César ce qui lui appartient", l'auteur de cette expression est mon ami le Dr Frédéric LAPOSTOLLE (SAMU 93)

Dr Jean-Pierre TORRES

Praticien Hospitalier

SAMU 38- CHU de Grenoble